AuthorTopi

Euroopan rajalla (2)

WHO:n pakolaisterveyden kesäkoulusta kertovan kirjoituksen ensimmäisessä osassa summasin käytyjä keskusteluja maahanmuuttajien terveyspalveluiden kehittämisestä. Tässä toisessa asiaa mm. Turkin pakolaisista ja muista aiheista. 

Rannikkovartioston korvetti TCSG Dost

3,6 miljoonaa syyrialaista

Turkin rooli sotaa pakenevien auttamisessa oli kesäkoulussa näkyvästi esillä. Ohjelmaan sisältyi vierailu rannikkovartioston alukselle ja maahanmuuttoviranomaisen toimistoon, ja paikalliset virkamiehet pitivät useita luentoja ja puheenvuoroja kurssin aikana.

3,6 miljoonaa jäi lukuna varmasti osallistuijien mieleen: näin monta syyrialaistaustaista nauttii tilapäistä suojaa Turkissa. Tilapäinen suoja ei tarkoita varsinaista pakolaisstatusta mutta oikeuttaa terveyspalveluihin. Nämä toteutetaan ainakin osittain erillään muusta terveydenhuoltojärjestelmästä vain syyrialaisille suunnatuissa terveyskeskuksissa. EU:n tuella Turkki on kouluttanut syyrialaistaustaisia lääkäreitä ja hoitajia hoitamaan maanmiehiään, ja kaksi heistä, Ahmet Musselleti ja Wafa al-Jaradi, kertoivat koulutuksessa kokemuksistaan.

Ainakin paperilla syyrialaisten terveyspalvelut ovat kattavat, mutta joitakin kysymyksiä jäi. Miksi erityiskohtelu koskee vain syyrialaisia? Muita kansallisuuksia esityksissä tuskin mainittiin, vaikka esimerkiksi afgaaneja on maassa runsaasti ja heidän terveyspalvelunsa ovat ilmeisesti yksityisten sairausvakuutusten varassa. Myös retoriikka syyrialaisista pyyteettömästi kestittävinä ”vieraina” jätti kyynikon miettimään palveluiden reaalipoliittista taustaa ja tilapäisten oleskelulupien tulevaisuutta. Erdoğan on hiljattain vihjannut, että syyrialaisten palveluita muutettaisiin vastikkeellisiksi (NYT). Median ja järjestöjen (esim. NBC, HRW) kuvaukset syyrialaisten kokemasta syrjinnästä ja rajalla aiemmin tapahtuneista ihmisoikeusloukkauksista tuovat muutenkin kontrastia siirappisille vakuutuksille turkkilaisesta ”avointen ovien ja avointen sydämen” politiikasta.

Triage-demo satamassa

Laadukkaampaa tietoa ja viestintää

Moni koulutuksen luennoitsija ja osallistuja tuli yliopistomaailmasta, ja eräs toistuva teema oli uuden tiedon tarve, ”more evidence is needed”. IOM:n Carla Rojas Pazin sanoin: ilman laadukasta dataa ei ole näyttöä, ainoastaan arvauksia. Soorej Puthoopparambil Uppsalan yliopistosta muistutti, että data on kuitenkin vain numeroita, jotka täytyy myös esittää ymmärrettävällä tavalla päättäjille.

Tällä hetkellä ylivoimaisen suuri osa maahanmuuttoa koskevasta tutkimustiedosta on lähtöisin USA:sta, joten sitä voidaan soveltaa Euroopan oloihin vain rajallisesti. Jonkin verran tutkimusta on Britanniasta ja hieman Pohjoismaistakin, mutta ottaen huomioon sekä liikkuvien ihmisryhmien että kohdemaiden erilaisuus, kaikki maahanmuuttoon liittyviä ilmiöitä vaikkapa sitten Suomessa tutkivat ammattilaiset tekevät tärkeää työtä.

Myria Georgiou London School of Economicsista käsitteli maahanmuuttajien roolia mediassa. Tiedotusvälineiden narratiivissa maahanmuuttajat esitetään usein asteikon ääripäissä joko uhkana tai säälin kohteena mutta harvoin ”tavallisina ihmisinä”, mikä saattaa estää suhtautumasta heihin luontevana osana yhteiskuntaa.

Georgiou puhui myös maahanmuuttajien omasta median käytöstä. Monet käyttävät digitaalisia viestimiä kyvykkäästi, mutta nekään eivät ole Graalin malja kotoutumisen kannalta. Euroopan markkinoilla on vuoden 2015 jälkeen julkaistu yli tuhat maahanmuuttajille suunnattua mobiilisovellusta, mutta harvoja todennäköisesti käytetään oikeasti. Yleinen ongelma on, ettei appseja ole kehitetty riittävässä yhteistyössä kohderyhmän kanssa, ja toisaalta sovellusten keräämä data ja sen tuntemattomat käyttötarkoitukset herättävät epäluuloa. Perinteiset joukkotiedotusvälineet ovat edelleen tärkeä keino yhteiskunnallisten agendojen asettamisessa, ja toisaalta maahanmuuttajien omat verkostot voivat levittää tietoa tehokkaasti.

Paluu Suomeen

Olen iloinen, että kävin. Koulutuksesta jäi käteen paljon uusia tiedonjyviä ja kontakteja, joista osaan olenkin jo ollut yhteydessä mm. tartuntatautien seulontaan liittyvissä kysymyksissä.

Suuri osa esityksistä oli edelleen vuosien 2015–16 pakolaiskriisin jälkipuintia. Kunnianhimoisesta From emergency response to long-term inclusion policies -teemasta ei siten ehkä saatu kaikkea irti: etenkin pitkän tähtäimen kotouttamispolitiikka olisi ansainnut enemmän huomiota. Jokunen puheenvuoro jäi lähinnä julkilausumien sanamuotojen analysoinnin tai onttojen tautologioiden toistelun tasolle, miltä ei kai kansainvälisen terveyspolitiikan areenoilla voi aina täysin välttyä. Joka tapauksessa sisältö oli enimmäkseen erittäin laadukasta ja relevanttia.

Kaikki opittu ei ehkä sinänsä ollut uutta tietoa, mutta koen kokonaiskuvani tarkentuneen. Kesäkoulu auttoi laittamaan asioita kontekstiin. Yli miljoona vuotuista turvapaikkahakemusta EU-maihin huippuvuosina 2015–16 tuntui paljolta (ja olikin), mutta suurin osa poikkeusoloja pakenevista päätyy yhä muuttamaan kotimaansa sisällä tai naapurimaihin globaalissa etelässä. Pakolaisten suhteellinen määrä maailmassa on ollut 1980-luvulla suurempikin, ja Euroopan kantokyky huolehtia hädänalaisista on korkeampi kuin ehkä missään muualla ja koskaan aikaisemmin. Ongelmista on siis tavattu selvitä ja selvittäneen jatkossakin. (Kuten MSF:n kreikkalainen edustaja Apostolos Veizis leukaili, Kreikka selviää vuosittain myös 30 miljoonasta turistista.)

Välilaskulla Münchenissä kytkin mobiilidatan takaisin päälle ja aloin taas saada päivityksiä ystäviltä Twitterissä ja Whatsappissa. Matkustusasiakirjat olivat hetken hukassa ja löytyivät taas (sieltä toisesta sivutaskusta). Palasin Kerouacin On the Roadin pariin ja tulin kohtaan, jossa Jack ja Neal Cassady epäonnistuvat yrityksessään sopia tapaaminen New Yorkiin. Aika ennen kännyköitä oli kieltämättä vaikeaa: Neal odottaa matkalta palaavaa Jackia tämän äidin asunnossa päivien ajan, mutta paluun viivästyessä lopulta kyllästyy ja lähtee San Franciscoon. Kengännauhabudjetilla elävät ystävykset kohtaavat uudelleen vasta puolentoista vuoden kuluttua. Mietin: äärettömästi dataa ja passi, jolla pääsee minne vain – melkoista ylellisyyttä.

Euroopan rajalla (1)

Kirjeenvaihtajanne oli tällä viikolla WHO:n pakolaisterveyden kesäkoulussa Çeşmessä, Turkissa. Kerron tapahtuman kuulumisia kahdessa kirjoituksessa: tämä ensimmäinen keskittyy maahanmuuttajien terveystarpeisiin ja -palveluihin, seuraava mm. Turkin pakolaistilanteeseen.

Tapahtumien polttopisteeseen

From emergency response to long-term inclusion policies -kesäkoulun järjesti Maailman terveysjärjestön Euroopan alue yhdessä Turkin terveysministeriön, IOM:n ja EPHAn kanssa. Paikka: Çeşmen kaupunki Turkin länsirannikolla.

Kokouspaikalle saapuminen antoi viitteitä isäntämaan kehityksestä viime vuosina. Turkin liput liehuivat kaikkialla, ja katukuvassa Kemal Atatürkin ikonisten valokuvien rinnalle vaikutti olevan nousemassa myös Erdoğan. Paikallisen järjestäjän avajaispuheessa ylistettiin kolmen vuoden takaisen vallankaappausyrityksen ”marttyyreja” kiusallisen nationalistisella paatoksella. Wikipedia aukesi vasta VPN-yhteyden välityksellä.

Kapean salmen takana siintää Chiosin saari: Kreikka.

Paikka oli silti koulutukselle täydellinen. Turkki sijaitsee Euroopan, Lähi-Idän ja Aasian risteyskohdassa. Anatolian rannikko on ollut keskeisiä etappeja Kreikkaan pyrkivien pakolaisten reitillä ja turkoosina väikkyvä Egeanmeri joidenkin heistä hauta. Syyrian kriisin aikana Turkki on ottanut vastaan huomattavan paljon ihmisiä, ja Euroopan unionin kanssa tehtyjen sopimusten ja mittavan rahallisen tuen myötä maa pitää painovoimakentässään pakolaisia, joista moni suuntaisi muuten Eurooppaan. Maassa on maailman suurin pakolaisväestö.

Terveys on politiikkaa

Pakolaisuus ja laajemmin maahanmuutto ovat – tietenkin – heterogeenisiä ilmiöitä. Maasta toiseen muutetaan jonkin perässä tai jotain pakoon, luvatta ja luvan kanssa. Koulutuksen esityksissä käsiteltiin vuoroin turvapaikanhakijoita, vuoroin paperittomia, siirtotyöläisiä ja Turkin väliaikaista suojelua nauttivia syyrialaisia.

Kohdemaan kulttuuri ja taloudellis-poliittinen tilanne vaikuttavat siihen, miten muuttoliike koetaan. OECD:n tutkimusten mukaan maahanmuuton uskotaan vaikuttavan positiivisesti talouteen sitä enemmän, mitä enemmän maassa ennestään on maahanmuuttajia ja toisaalta mitä pienempi työttömyysprosentti on. Koulutetuista ja varakkaista tulijoista suorastaan kilpaillaan: toisia siedetään, koska heitä tarvitaan paikkaamaan hiipuvaa väestönkasvua ja tekemään tekemättömiä töitä. OECD on analysoinut myös integraatiopolitiikan onnistumisia ja epäonnistumisia, ja järjestön edustaja Anna Piccinni puhui erityisesti tarpeesta johdonmukaistaa paikallis- ja kansallisen tahon toimintaa.

Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden terveyteen vaikuttavat pitkälti muut asiat kuin terveyspalvelut tai suoraan terveyteen liittyvä toimintapolitiikka. ”Health in all policies” -näkökulmaan palattiin viikon aikana yhä uudestaan.

Tukholman yliopiston Andrea Dunlavy oli toiminut tutkijana meta-analyysissa, jonka mukaan jyrkkä maahantulopolitiikka ja tulokkaat poissulkeva tai assimilaatiota vaativa kulttuuri olivat yhteydessä huonompaan mielenterveyteen. Toisaalta maahanmuuttajat ovat tulotilanteessa keskimäärin varsin terveitä. Maahan pääsy on vaatinut resursseja, nokkeluutta ja päämäärätietoisuutta; tulijoilla on inhimillistä pääomaa, ja oikein toteutettuna maahanmuutto voi piristää talouskasvua. Kotoutumiseen panostamista ei tulisi nähdä kuluna vaan investointina.

MIPEX-indeksi vertailee maahanmuuttopolitiikkaa EU:ssa ja muutamissa muissa länsimaissa. Terveyspalveluiden saatavuus vaihtelee yllättävän paljon. Euroopan maista vain kourallinen antaa turvapaikanhakijoille samat palvelut kuin kansalaisilleen, ja paperittomien palveluita tarjoavia maita on vielä vähemmän; tämä siitäkin huolimatta, että kattavaa hoitoa pidetään yleisesti kustannuksia säästävänä. Monia kroonisia sairauksia kuten astmaa kannattaa hoitaa vähäoireisessa vaiheessa eikä vasta sitten, kun ne johtavat sairaalareissuun. Oma lukunsa on, että muutama maa velvoittaa terveydenhuollon ammattilaisia raportoimaan paperittomista viranomaisille, mikä on ongelmallista hyvän hoidon ja potilassuhteen luottamuksellisuuden kannalta.

Plenarysessioiden aikataulu ei aina pitänyt keskustelujen pitkittyessä.

Tulijoiden tarpeet tärkeä ymmärtää

Maahanmuuttajat ovat tulotilanteessa keskimäärin kantaväestöä terveempiä, kun mittarina käytetään kokonaiskuolleisuutta, kertoi University College Londonin Rachel Burns (meta-analyysi). Ainoat kuolinsyyt, joita ulkomaalaistaustaisilla on enemmän, liittyvät infektioihin ja ulkoisiin tekijöihin kuten väkivallan uhriksi joutumiseen. Infektiokuolleisuus liittynee sekä lähtömaasta periytyviin tauteihin että esteisiin palveluiden hakeutumiseen kohdemaassa. Burns muistutti, että maahanmuuttajat ovat infektioriski lähinnä itselleen eikä tutkimuksissa ole havaittu merkittävää kohdeväestöön kohdistuvaa infektioriskiä.

IOM:n Dominik Zenner puhui maahanmuuttajille suunnatuista terveyspalveluista. Jotta terveyttä voidaan edistää, palveluita täytyy ylipäätään olla, niihin täytyy päästä ja niiden täytyy olla käyttäjän kannalta hyväksyttäviä ja laadukkaita. Käytännössä toimivat palvelut ovat myös taloudellisesti kestävällä pohjalla, kulttuurisesti ja kielellisesti sopivia ja niitä toteuttavat sellaiset terveydenhuollon ammattilaiset, jotka ymmärtävät maahanmuuttoon liittyvien terveyskysymysten päälle. Antonio Chiarenza Reggio Emilian maakunnasta Italiasta korosti kuitenkin, että yksittäisten työntekijöiden koulutus ei riitä, vaan myös organisaatiotasolla tulee huomioida maahantulijoiden tarpeet ja suunnata niihin riittävästi resursseja.

Samoja ajatuksia kuultiin tanskalaisprofessori Morten Sodemannin esityksessä. Tanskassa ajatuksena on ollut, ettei ”maahanmuuttajalääketiede” saa olla vain muutamien spesialistien pelikenttä, vaan kaikkien ammattilaisten tulisi tuntea perusteet. Lääketieteen opiskelijoiden koulutusohjelmaan asiaa ulkomaalaistaustaisten kohtaamisesta on sisällytetty muiden opintojen lomaan ja loppuvaiheen OSCE-kokeeseen. Myös yleislääketieteen, gynekologian ja terveydenhuollon erikoistumisohjelmiin sekä sairaanhoitajien, psykologien ja kansanterveyden maisteriopiskelijoiden koulutukseen maahanmuuttaja-aiheita on lisätty ainakin valinnaisina opintoina. Kun kysyin Sodemannilta parasta aikaa altistaa opiskelijat maahanmuuttoteemoille, hän suositteli aloittamaan varhain mutta erityisesti kolmatta vuosikurssia: ”the devil is in the third year”, kuten amerikkalainen tutkimus on aiemmin todennut. Myös aiheen lisääminen tenttialueeseen voi tehdä ihmeitä, hän jatkoi pilke silmäkulmassa.

Tulkit ovat keskeinen osa ulkomaalaistaustaisten kanssa tehtävää työtä, ja perinteisesti heidän tehtävänsä on ollut olla mahdollisimman neutraali kääntäjä, joka ei puutu vastaanoton kulkuun. Kokeneiden tulkkien haastattelu oli kuitenkin paljastanut yllättävää hiljaista tietoa: näkeehän jokainen tulkki uransa aikana varmasti paljon huonoakin kommunikaatiota. Muutamissa puheenvuoroissa käsiteltiin ammattikuntaa nimeltä intercultural mediators, jonka uskon kääntyvän kulttuuritulkeiksi. Belgian kansanterveysviranomaista edustava Isabelle Coune esitti, ettei pelkkä kielen tulkkaaminen aina riitä, koska kielimuurin lisäksi ammattilaisen ja potilaan välillä voidaan joutua ratkomaan kulttuuriin ja etniseen taustaan liittyviä käsityksiä, esimerkiksi jos heidän käsityksensä vaivan syystä poikkeavat paljon. Parhaimmillaan kulttuuritulkin läsnäolo oli mahdollistanut esimerkiksi potilaalle aiemmin mahdottoman gastroskopian suorittamisen.

Kirjoitus jatkuu osassa (2).

Spitaalihospitaalissa

Näkymä Karhuvuoren ilmavalvontatornilta etelään.

Kävimme Panssarijunan kanssa retkellä Turun saaristossa. (Panssarijuna on kanadalaisen Konan valmistama Sutra-matkapyörä vm. 2015. Nimi tulee ajo-ominaisuuksista täyteen kuormattuna ja on annettu kaikella rakkaudella.)

Lähdimme Turusta miellyttävässä pilvipoutaisessa säässä ja ajoimme Raision kautta Naantaliin, mistä matka jatkui pastatankkauksen jälkeen Rymättylään ja Aaslaluodolle. Jonkin pätkän kuljimme lossilla.

Nämä retket ovat itselleni tärkeitä: mieli lepää harvoin samalla tavoin kuin luonnossa ja pyörän selässä. Parasta on vapaus ja matkustaminen täydellisen omassa tahdissa. Usein taival taittuu ilman kummempaa suunnitelmaa – jos näkyy jotain kiinnostavaa, mennään sinne. Kyliä on riittävän tiuhaan, jotta ruokaa ei tarvitse kantaa mukana. Tienvarren kuppiloissa on hyvä istahtaa lounaalle ja lukea paikallislehdet, joista oppii välillä kiinnostavia asioita. Pieni laavu pyörän tarakalla vapauttaa suunnittelemasta yöpymistäkään etukäteen.

Reitin mieleenpainuvin kohde oli Seilin sairaalasaari. Ei-toivottuja ihmisiä on eristetty saarille maailman sivu, ja Seiliinkin toimitettiin lähes 500 vuoden ajan ensin leprapotilaita, sitten mielenterveyden häiriöistä kärsiviä. Karu historia, vaikka paikka itse varsin seesteinen ja kaunis. Mielisairaalan vanhoissa tiloissa toimii nykyään Turun yliopiston alainen tutkimuslaitos.

Lepra eli spitaali on mykobakteerin aiheuttama, huonosti tarttuva ja hitaasti etenevä krooninen sairaus. Taudin nimellä on raamatullisen paha kaiku, ja siihen liittyy – joissain osissa maailmaa edelleen – ilkeä sosiaalinen stigma. Keskiajalla lepraa pidettiin Jumalan rangaistuksena syntisestä elämästä. Sairastuneita pelättiin ja heidät eristettiin muusta yhteisöstä. Seilissä spitaalisilla oli oma kapean salmen erottama asuinalueensa ja kirkossa oma puisella aidalla erotettu osionsa, jonka penkitkin olivat muuta kirkkoa karkeammat.

Seilin kirkko.

Lepran diagnostiikka ei 1600–1700-luvuilla perustunut mikrobiologisiin tutkimuksiin. Montakohan psoriaasista tai muista ihosairauksista kärsivää potilasta papit ovat vuosisatojen aikana passittaneet saarelle? Seilissä ei ilmeisesti yleensä toiminut lääkäreitä, mutta eivätpä ajan hoitokeinot olisi lepraa vastaan auttaneetkaan.

Nykyään lepra paranee antibiooteilla. Mitäköhän leprasiirtolan asukas, yhteiskunnan äärimmäinen hylkiö, olisi sanonut mahdollisuudesta parantua ja palata aikaisempaan elämäänsä lääkekuurin jälkeen?

Muun muassa näitä mietimme saaren kirkossa päivystäneen, asiantuntevan oppaan kanssa. Lomalaisen mieli jatkoi askartelua senkin jälkeen, kun yhteysalus Östern oli irronnut saaren rannasta.

Seili muistutti jälleen siitä, kuinka paljon tarttuvat taudit ovat muokanneet historiaa ja miten valtavia yhteiskunnallisiakin muutoksia niiden kehittynyt hoito ja ehkäisy on tuonut mukanaan. Samalla tavoin kuin kurkkumätään ja keuhkokuumeeseen kuolleiden lasten hautakivet vanhoilla hautausmailla se sai tietoiseksi antibioottien ja rokotteiden kaltaisista edistysaskeleista, joita joskus erehtyy pitämään itsestään selvinä. Kun huomenna palaan hiljattain aloittamaani työhöni Espoon kaupungin tartuntatautiyksikössä, koitan muistaa tämän.

Loppumatka jäi suunniteltua lyhyemmäksi. Nauvon lautalle tullessa alkoi jälleen sataa kovasti. Märkä metsä ei enää houkutellut yöpymään, joten päätin fillaroida takaisin Turkuun vielä samana iltana. Mutaiset pellot, vettyneet rehupaalit ja nuutuneet juhannussalot vilisivät ohi; pysähdyin hetkeksi vain Paraisilla saman ruokakaupan pihassa, jossa kolme kesää aikaisemmin olin tehnyt kyselytutkimusta puutiaisista ja niiltä suojautumisesta. Muistin, ettei TBE-rokotussarjani tainnut olla voimassa, mutta lahkeet sentään pysyivät tällä reissulla visusti sukkien sisässä.

Panssarijuna ja minä.

Adiós amigos

Matkustin pääsiäisenä Valenciasta Andalucíaan. Muutto takaisin Suomeen häämötti jo, joten päätin viime hetkellä yrittää hiukan tutustua maahan, jossa olin asunut lähes kaksi vuotta mutta matkustellut häpeällisen vähän.

Nopeat junat olivat jo täynnä, joten pyhiinvaeltajanne oli otettava bussi maaseudun halki. Kun auto körötteli oliivilehtojen läpi ja kuljettaja levitteli käsiään muiden tienkäyttäjien holtittomille ohituksille, oli aika kaivaa muistikirja esiin ja miettiä, mitä Espanjan-vuosista oli jäänyt käteen. Nyt muutaman päivän viiveellä naputtelen näitä ajatuksia sähköiseen muotoon.

Ensin helpot havainnot: kannatti käydä. Olen oppinut paljon influenssarokotteista, niiden valmistamisesta, valmistajista ja viranomaissääntelystä. Olen kerryttänyt hiljaista tietoa siitä, miten kansainvälistä public-private-hanketta kannattaa (ja ei kannata) ohjata. Olen saanut uusia ystäviä: en kovin monia mutta sitäkin parempia. Kieltäkin opin, ja ehkä, paremman sanan puutteessa – kärsivällisyyttä?

Sateinen pitkäperjantai kului linja-auton penkissä ja väliasemien kelmeissä odotushalleissa. Viimein illansuussa Córdobaan saavuttaessa tunnelma muuttui. Pilvipeite repesi ja ilta-aurinko kultasi talojen katot. Sisäänajotietä reunustivat hyvin hoidetut puistot, joissa lapset leikkivät ja parit kävelivät käsi kädessä. Astuessani ulos linjurista (ja tämä on jo vähän liikaa) kaksi valkoista kyyhkyä lehahti jalkojeni juuresta lentoon ja laskeutui ruusujen koristamalle suihkulähteelle. Córdoba oli maaginen.

Kaupungin historia oli esillä kauniisti sekä katukuvassa että pienissä fiksusti toteutetuissa museoissa. Vuosisatojen aikana roomalaisten, maurien, kristittyjen ja juutalaisten vaikutteet ovat kietoutuneet kaupungissa yhteen niin, että niitä on paikoin vaikea erottaa toisistaan. Kulttuurit ovat taistelleet mutta myös eläneet rinnakkain. Tunnetaan hyvin, että Euroopan viettäessä pimeintä keskiaikaa antiikin kulttuuriperintöä vaalittiin ja uusia tieteen ja taiteen läpimurtoja tehtiin juuri islamilaisessa maailmassa, mutta Córdobassa muslimit ja kristityt myös jakoivat tietojaan mm. lääketieteen ja farmasian alalta. Tämän ymmärtäminen veti jopa hiukan herkäksi. Muistutus Euroopan historian monimuotoisuudesta tekee hyvää aikana, jolloin muukalaisvihamielisellä retoriikalla voitetaan vaaleja.

Córdoba v. 949: Bysantin keisarin lähettämä munkki lahjoittaa kalifi Abd Al-Rahman III:lle kappaleen Dioskorideen De materia medicaa.

Yhteistyön teemat ovat eurooppalaisessa projektissa työskennellessä olleet usein mielessä. Mitä on laadukas yhteistyö toisaalta eri maiden kansanterveystoimijoiden, toisaalta monikansallisten hankkeiden ja verkostojen tai julkisen ja yksityisen sektorin välillä? Tämän kaksivuotisen ajalta leikekirjaan kertyi sekä hyviä että huonoja esimerkkejä. Potentiaalia yhteistyöhön olisi enemmän kuin käytännössä toteutuu. Paikoitellen taloudelliset eturistiriidat tai yleinen nurkkakuntaisuus tulevat laadukkaan tieteen ja eurooppalaisten veronmaksajien edun tielle. Toivoa on silti.

Saatan palata aiheeseen myöhemmin. Juuri nyt ajankohtaisempaa on paluu synnyinmaahan, kevät ja nurkan takana odottavat uudet seikkailut.

Sevilla: Näkymä kirkontornista.
Pääsiäiskulkueet kokosivat kaupunkilaiset kaduille.
Lopulta oli aika palata kotoisampien valkolakkien pariin.

Lentämisen vuosi 2018

Olen joutunut – lähinnä työn puolesta – lentämään tänä vuonna useammin kuin koskaan aikaisemmin. Kuva kertoo oleellisen.

Matkaa kertyi yhteensä 43 824 km: saman verran kuin maapallon ympäri ja vähän toiselle kierrokselle. (Yksinkertaisuuden vuoksi laskin nämä suorien lentojen mukaan, mikä ei valitettavasti aina ollut todellinen tilanne.) Hiilidioksidia jäi taivaalle tonneittain, mutta kuinka paljon tarkalleen riippuu hämmentävän paljon lähteestä. YK:n alaisen ilmailujärjestö ICAOn laskurin mukaan puhutaan noin neljästä tonnista, mutta Atmosfair.de-sivuston perusteella päästään lähes kolminkertaiseen arvioon.

Anu Nousiainen kuvasi perusongelman hyvin HS Kuukausiliitteessä 12/2018. Lentojen päästöt ovat yksi nopeimmin kasvavista kasvihuonekaasujen lähteistä. Ihmiset lentävät liikaa osittain siksi, että yhteiskunta tukee lentomatkailua avokätisesti. Polttoaine on verotonta ja lentolipuista ei useinkaan kanneta arvonlisäveroa. Esimerkiksi Euroopassa kaupallinen lentoliikenne nauttii tämän kaltaista tukea 27 miljardia euroa vuodessa. Jos lentämistä verotettaisiin kuten autoilua, lippujen hinnat kallistuisivat useita kymmeniä prosentteja.

Lentämisen verokohtelu ei ole kestävää: sitä täytyy muuttaa. Lentoyhtiöiden erivapauksien vähentämisestä pitäisi päättää kansainvälisellä tasolla, mutta valtiot voivat halutessaan asentaa erillisiä lentoveroja, kuten Ruotsi on jo tehnyt. Tästä hyvä projekti seuraavalle hallitukselle.

Systeemitason päätöstä odotellessa kuluttaja voi kompensoida päästöjään itse. Uudenvuodenlupaukseni on selvittää itselleni, kuinka tämä parhaiten tapahtuu.

Influenssarokotteiden tehoa pitää arvioida valmistekohtaisesti

Teksti on kirjoitettu yhdessä ylilääkäri Hanna Nohynekin kanssa ja julkaistu THL:n blogissa 17.12.

Influenssavirukset muuntautuvat nopeasti. Siksi kausi-influenssarokotteiden koostumus täytyy päivittää vuosittain. Rokotevirusten ja epidemian aikana kiertävien virusten vastaavuus vaikuttaa rokotteen suojatehoon. Tehoa täytyykin arvioida vuosittain – mieluiten jo kauden puolivälissä, jotta Maailman terveysjärjestö voi käyttää tietoa hyväkseen laatiessaan helmikuun lopulla suositusta seuraavan kauden rokoteviruksista.

Jo pitkään on yritetty kehittää “universaalia” influenssarokotetta, joka koostuisi sellaisista influenssaviruksen rakenneosista, jotka ovat pysyviä eivätkä jatkuvassa muutoksessa kuten viruksen pintarakenteet hemagglutiniini ja neuraminidaasi. Tehtävä on osoittautunut luultua hankalammaksi. “Galaktisessa” strategiassa universaalin rokotteen sijasta eri-ikäisille ja eri riskiryhmille valmistetaan erilaisia rokotteita. Se merkitsee kausi-influenssarokotteiden valikoiman monipuolistumista ja samalla haastetta valmistekohtaisen suojatehon arvioinnille.

Suomessa on jo nyt käytössä lapsille tarkoitettu elävä heikennetty nenäsumuterokote pilkotun kokovirusrokotteen ja viruksen pintarakenteita sisältävän rokotteen lisäksi. Influenssarokotteet eroavat toisistaan myös valenssin eli sen mukaan, kuinka monta virusta rokotteeseen sisältyy: viime kaudella keskusteltiin, antoiko nelivalenttinen rokote paremman suojan kuin kolmivalenttinen. Ja antoihan se (erityisesti pikkulapsilla), sillä influenssa B -virusten osuus oli epätavallisen suuri, kun Suomeen saapui poikkeuksellisella voimalla juuri sellainen B-virus, jota kolmivalenttisessa rokotteessa ei ollut.

Euroopan unionin jäsenmaat ovat eriarvoisessa asemassa: kaikkia markkinoille tuotuja influenssarokotteita ei ole rekisteröity keskitetysti EU:ssa vaan kansallisesti. Niinpä esimerkiksi Italiassa iäkkäitä on jo pitkään voitu suojata tehosteaineella varustetulla rokotteella. Yhdysvalloissa ikäihmisten suojaamiseen on taas ollut käytössä korkea-annoksinen rokote, jossa on neljä kertaa tavallista enemmän virusantigeenia. Tällaiset rokotteet voivat tämänhetkisten tietojen mukaan antaa iäkkäille hieman paremman suojan.

Uusimpana myös Euroopan markkinoille on tulossa soluissa tuotettu rokote. Sen toivotaan ratkaisevan aikaisempiin tuotantomenetelmiin liittyvän ongelman, joka on alentanut A(H3N2)-viruskomponentin tehoa varsinkin iäkkäillä.

Kausi-influenssarokotteiden suojatehoa tutkitaan vuosittain monissa maissa, myös Suomessa. Euroopan tautiviraston ja komission rahoittamat I-MOVE- ja I-MOVE+ -hankkeet ovat viimeisen 11 vuoden aikana luoneet perustan eurooppalaiselle yhteistyölle influenssarokotteiden tehon arvioinnissa. Toistaiseksi julkaistuissa tutkimuksissa influenssarokotteita on kuitenkin arvioitu yhdessä nipussa – valmistekohtaisia tietoja ei ole esitetty.

Euroopan lääkevirasto EMA, joka valvoo rokotteiden myyntilupia, tiukensi viime vuonna influenssarokotteita koskevia vaatimuksiaan. Nyt kaikilta influenssarokotteiden valmistajilta edellytetään valmistekohtaista näyttöä suojatehosta.

EMA huomioi ohjeistuksessaan myös eurooppalaisten kansanterveyslaitosten pitkän kokemuksen rokotetutkimusten parissa ja suositteli rokotevalmistajille yhteistyötä julkisen sektorin kanssa.

Kaikkien Euroopan markkinoilla olevien influenssarokotteiden suojatehon tutkiminen on vaativa tehtävä, johon tarvitaan suuria tutkimusaineistoja. Valmistekohtaisia tietoja tulee myös osata tulkita. Rokotteen suojatehoon vaikuttavia seikkoja on useita. Yksittäisten, mahdollisesti erilaisissa väestöissä, erilaisina influenssakausina ja eri metodeilla tehtyjen tutkimusten perusteella on riski päätyä hätiköityihin johtopäätöksiin eri valmisteiden keskinäisestä paremmuudesta. Valmistekohtaisia tietoja kuitenkin tarvitaan. Kysymykseksi jää, kuinka tutkimukset järjestetään läpinäkyvästi ja tasapuolisesti.

Kansainvälinen DRIVE-konsortio kehittää menetelmiä influenssarokotteiden valmistekohtaisen suojatehon arviointiin. THL on ollut alusta lähtien konsortion ytimessä. Suomen strategia DRIVEssa on edistää yhteistyön läpinäkyvyyttä ja datan uusiokäyttöä #datatekeehyvää-periaatteella. Maamme kattavat kansalliset rekisterit – erityisesti rokotus- ja tartuntatautirekisterit sekä sairaaloiden ja terveyskeskusten hoitoilmoitusrekisterit – ovat avainasemassa. Niiden avulla voidaan vastata kysymyksiin, kuinka tehokas nenäsumuterokote on, suojaako nelivalenttinen rokote kolmivalenttista paremmin, onko soluissa tuotettu rokote tehokkaampi kuin kananmunissa tuotettu ja ovatko suojatehon erot sittenkään niin suuria, että oletetusta lisähyödystä kannattaisi verovaroin maksaa. Tästä tiedosta hyötyvät kaikki: EMAn ja WHO:n lisäksi kansalaiset ja terveydenhuollon ammattilaiset siinä missä rokotteen valmistajatkin.

Terveisiä ESCAIDEsta

Vuotuista eurooppalaista infektioepidemiologian konferenssia ei tänä vuonna järjestettykään marraskuisessa Tukholmassa vaan Maltalla. Kateellisille tiedoksi, että vaikka aurinko paistoi ja Välimeri liplatti, niitä ei ole tarvinnut paljoa katsella: ohjelma piti kynsissään.

Avaussessio ”New diseases in the Old World” muistutti epidemioiden määrän olevan kasvussa maailmanlaajuisesti. Tämä onkin ilmastonmuutoksen ohella yksi niistä harvoista asioista, joissa globaali kehitys on itsepintaisesti huonompaan suuntaan. Tuoreen Africa Centres for Disease Control and Preventionin (AC/DC?) johtaja John Nkengasong mainitsi muutamiksi syiksi kaupungistumisen ja matkailun trendit. Prof. Christian Drosten (eräs SARS-koronaviruksen löytäjistä) pohti tulevaisuuden pandemioita. Hänen huomautuksensa, että nykyinen tieteellinen julkaisutapa sopii huonosti uusien infektiouhkien huomaamiseen, johti kiinnostavaan keskusteluun datan avoimuudesta – aihe, joka on osoittautunut tärkeäksi omankin projektini kannalta. ”Datan omiminen on yksinkertaisesti epäeettistä”, Drosten sanoi, ja Euroopan tautikeskuksen tieteellinen johtaja totesi, ettei tiedeyhteisöä askarruttanut GDPR:kaan estä kansanterveydellisesti tärkeän tiedon jakamista.

Myös mikrobilääkeresistenssiä oli agendalla. Antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien aiheuttamat infektiot aiheuttavat Euroopassa jo kymmeniätuhansia kuolemia vuosittain: ”kuin jumbojetti tippuisi viiden päivän välein”. Aiheesta on varoiteltu paljon ja rustattu toimenpideohjelmia (myös Suomessa), mutta englantilainen prof. Dame Sally C. Davies ja maltalainen prof. Michael A. Borg toivat aiheeseen myös yhteiskunnallista näkökulmaa. Euroopan maiden välillä on tunnetusti suuria eroja antibioottien käytössä. On kutkuttavaa, että näitä eivät selitä niinkään BKT, koulutustaso tai lääkäreiden määrä kuin kulttuuriset tekijät: hierarkisuus, epävarmuuden sietokyky ja – maskuliinisuus (Hofsteden esittämässä merkityksessä). On selvää, että antibioottien liikakäyttöä suitsitaan tehokkaammin käyttäytymis- kuin lääketieteen keinoin, ja Davies esitti muutamia käytännön esimerkkejä.

Nykyisen työni puolesta tärkeitä influenssa-aiheita oli tarjolla jokaiselle päivälle: kauden 2017/18 epidemiologiaa, rokotteen tehotietoja ja kustannus-hyötyanalyysia sekä useampikin THL:n rekisteriaineistoja hyödyntävä suomalainen työ. Yksinomaan influenssaniiloksi ei tarvinnut onneksi jämähtää: oli mukava päivittää välillä tietoja myös enteroviruksista, puutiaisvälitteisistä infektioista ja meningokokkitaudista.

Ikuinen vitsi

Lähestyvä influenssakausi työllistää, ja suihkukoneen vanaa on tullut piirrettyä taivaalle. Konferenssimatkat ja tutkimuskohteissa vierailu ovat vieneet minut viimeisen kuukauden aikana seitsemään maahan. Liian matkustamisen ainoa hyvä puoli on, että koneessa ja kentillä on ollut aikaa lukea.

Ystäväni tietävät – ehkä jo liiankin hyvin – että olen viime vuosina viehättynyt David Foster Wallacen proosasta. Wallacesta on tullut eräs suosikkikirjailijoistani ja minusta hänen tuotantoaan mainostava matkasaarnaaja.

Ensikosketuksesta kesti silti pari vuotta, ennen kuin uskalsin tarttua kirjailijan pääteokseen, vuonna 1996 ilmestyneeseen Infinite Jestiin. Vaikean maineessa oleva tuhatsivuinen eepos taisi vaatia muuton ulkomaille, ennen kuin siihen pystyi kunnolla uppoutumaan.

Ei ole helppoa selittää, mistä romaanissa on kyse. Ainakin huipputason junioritenniksestä ja huumeriippuvuudesta.

Eräs romaanin alkupuolen kohtaus on esimerkki Wallacen huipputerävästä kerronnasta. Se sijoittuu psykiatriselle osastolle, jossa nuori lääkäri haastattelee potilasta tämän kolmannen itsemurhayrityksen jälkeen. Monet masennuslääkkeet ja sähköhoito on kokeiltu. Lääkäri on kokematon ja epävarma mutta yrittää säilyttää kasvoillaan vakavan, ymmärtäväisen näköisen ilmeen. Hän nyökkäilee, näprää kuulakärkikynäänsä ja tekee ahkerasti muistiinpanoja. Abstraktit, oppikirjamaiset kysymykset itsemurhaa yrittäneelle eivät kuitenkaan lainkaan tavoita sitä vereslihalle menevää, monitahoista inhorealismia, jolla tämän sisäistä maailmaa samalla kuvataan. Lääkärillä ja potilaalla ei ole yhteistä kieltä. Yhteys jää syntymättä.

Kirjassa on paljon lääketieteellisiä teemoja. Jopa kieli on sellaista: taivas saatetaan kuvata ”ureemisen värisenä”. Uusia englannin kielen sanoja oppii lähes joka sivulla, onhan yksi päähenkilöistä ”lexical prodigy”, jolle on lapsena luettu tietosanakirjoja. Osa juonesta kerrotaan alaviitteissä, jotka venyvät välillä kymmenien sivujen mittaisiksi (ja joilla on itsellään omia alaviitteitä). Teoksen muoto on saanut innoitusta Sierpińskin kolmiona tunnetusta fraktaalista.

Lopputulos ei silti ole vain itsetarkoituksellista kikkailua. Kirja on brutaali ja koskettava, outo sekoitus karnevalistista ja musertavan traagista. Joskus, kun kirjailija todella tietää, mistä puhuu, sen vain aistii tekstistä: juuri tällainen olo tulee, kun lukee Wallacen monipolvista kertomusta eri tavoilla epätäydellisten tai huono-osaisten ihmisten peloista ja toiveista. Wallace pärjäsi nuorena tenniksessä ja kärsi masennuksesta ja päihderiippuvuuksista. Hänen omasta itsemurhastaan tuli tänä syksynä kuluneeksi kymmenen vuotta.

Jos edellinen ei vielä täysin vakuuttanut tarttumaan Infinite Jestiin, myös lyhyempiä tekstejä voi suositella. Esimerkiksi valmistujaispuheeksi alunperin kirjoitettu essee This is Water kannattaa mielestäni jokaisen lukea. Se on oivaltava, aito ja liiasta sormenheristämisestä pidättäytyvä ohje hyvään elämään.

Ihmiset riitelevät, asiat eivät?

Englannin kielessä on hyvä sana: dumpster fire. Se kuvaa sotkuista kriisiä, johon ei mielellään koske pitkällä kepilläkään.

Laadukkaita systemaattisia katsauksia tuottamaan perustettu Cochrane-yhteisö on ensimmäistä kertaa historiassaan erottanut hallituksen jäsenen, tanskalaisen Peter Gøtzschen. Myönnän, että kun kuulin tästä kollegalta, ensireaktioni oli ”vihdoinkin”. Tapaus on kuitenkin monella tavalla vaikea ja harmillinen, ja sen pitkän tähtäimen seurauksia voi vasta arvailla.

Gøtzsche on ansioitunut tiedemies ja tehnyt näyttävän uran näyttöön perustuvan lääketieteen parissa. Moni tutkija voi vain unelmoida sellaisesta julkaisuluettelosta, jota hän on kartuttanut 1980-luvulta lähtien. En ole koskaan tavannut häntä – haluaisin kyllä.

Samalla Gøtzsche on kiistanalainen hahmo. Viime vuosien ulostuloissaan hän on hyökännyt ankarasti varsinkin psyykenlääkkeitä vastaan – usein tulkitsemalla tutkimustuloksia valikoivasti niin, että lääkkeiden hyödyt peittyvät ja haitat korostuvat. Vaikuttaa lähes siltä, kuin syvä epäluottamus lääketeollisuutta kohtaan olisi ajanut Gøtzschen luomaan omat faktansa, jotka sopivat hänen narratiiviinsa.

Kun tutkimuksen riippumattomuuden ja puolueettomuuden puolesta elämäntyönsä tehnyt konkari on näin kotonaan totuudenjälkeisessä ajassa, se… hämmentää.

Viimeksi arvostelun kohteena on ollut Cochranen oma HPV-rokotteita koskeva katsaus. Gøtzschen, Lars Jørgensenin ja (influenssarokotteidenkin arvostelijana tunnetun) Tom Jeffersonin BMJ EBM -lehdessä julkaisema teksti väittää katsausta puutteelliseksi. Kolmikon kritiikkiä on toisaalla kuvailtu keinotekoiseksi ja ideologisesti motivoiduksi, ja Cochranen päätoimittaja on kumonnut sen väitteitä yksityiskohtaisessa vastineessaan. Asiaa puitaneen vielä hetki, mutta näyttää epätodennäköiseltä, että alkuperäisen katsauksen sanoma tulisi merkittävästi muuttumaan.

Gøtzschen erottamisen jälkeen neljä muuta cochranelaista irtisanoutui protestiksi, mutta erotuspäätökselle on herunut myös ymmärrystä – osin yllättäviltä tahoilta. Eräskin psykiatrian medikalisaatiota usein kritisoinut ammattilainen, joka vasta viime kuussa luennoi Gøtzschen kanssa samassa tilaisuudessa, täräytti Twitterissä tämän olevan ”holtiton”, ”huomionhakuinen” ja ”väärässä”.

Cochrane on jo aikaisemmin ottanut etäisyttä Gøtzschen värikkäämpiin väitteisiin. Lopullisena erottamisen syynä mainitaan kuitenkin ”epäsopiva käytös” ja Cochranen nimen käyttö henkilökohtaisen agendan edistämiseen. Tom Jefferson selittää ystävänsä erottamista huonoilla henkilökemioilla (”Peter is Peter”), ja omassa kirjelmässään Gøtschze vihjaa teollisuuden painostuksesta.

Gøtschzen erottamisella ei pitäisi olla mitään tekemistä sen kanssa, etteikö lääketeollisuutta tai sen sponsoroimia tutkimuksia saisi kritisoida. Kyllä vain saa – ja täytyy! – kunhan mustamaalaaminen ei muutu itsetarkoitukselliseksi ja faktoja tärkeämmäksi. (Esimerkiksi AllTrials-kampanjan takana oleva psykiatri Ben Goldacre kirjoittaa samoista teemoista kiinnostavasti mutta asiallisesti, ja suosittelen hänen Bad Pharma -kirjaansa lämpimästi.)

Miten tähän on tultu? Eivätkö systemaattiset katsaukset lopettaneetkaan lääketieteen kiistoja? Lääkiksessä aikanaan opetettiin, että erilaiset tutkimukset luotettavuusjärjestyksessä ovat tapausselostus, havainnoiva tutkimus, satunnaistettu koe, systemaattinen katsaus – ja kruununjalokivenä, kaikkein lähimpänä absoluuttista totuutta – Cochrane-katsaus.

Olisi kuitenkin naivia ajatella, että Cochranekaan voisi täysin eliminoida kaikki tutkimusten tulkintaan vaikuttavat inhimilliset tekijät. Itseäni on mietityttänyt, mikä yksittäisten kirjoittajien vaikutus on vaikkapa siihen, että Cochranen influenssarokotteita käsittelevien katsausten (1, 2, 3, 4) päätelmät ovat usein negatiivisempia kuin muiden, pitkälti samaan aineistoon nojaavien selvitysten. Myös päätös jäädyttää näiden katsausten päivittäminen (ikään kuin lopullinen totuus olisi nyt saavutettu) on hölmö ottaen huomioon, että uusia rokotteita on tulossa markkinoille ja uutta näyttöä kertyy jatkuvasti.

Riippumatonta Cochrane-yhteistyötä kuitenkin tarvitaan. Se on kuin kapitalismi: epätäydellinen järjestelmä, mutta paras mitä meillä toistaiseksi on.

En usko, että näyttöön perustuva lääketiede kaatuu Cochrane-keskuksen kriisiin. Sananlaskun ylevä väite ”totuus ei pala tulessakaan” pätee toivottavasti tähänkin roskispaloon, joka ulkopuolisen silmin vaikuttaa ennemmin henkilökohtaiselta kahnaukselta kuin tieteelliseltä skismalta. Tiedemaailman huipulla tapahtuvat riidat voivat kuitenkin uhata yleistä luottamusta tieteeseen, ja meidän Cochrane-katsauksia kuluttavien ammattilaistenkin kannalta olisi toivottavaa, että ryhmä pääsisi pian takaisin jaloilleen.

Rakas matkapäiväkirja

Helleaalloista ja muista karmivan konkreettisista ilmastonmuutoksen merkeistä huolimatta kesä oli hyvä – jopa niin, että blogin pitäminen jäi. Kun influenssakin siirtyi vaivaamaan eteläistä pallonpuoliskoa, tulin kesäkuussa Suomeen tekemään etätöitä ja viettämään aikaa läheisten parissa.

Nyt on aika palata Espanjaan. Päätin ottaa pari viikkoa vapaata ja matkustaa merta ja maata pitkin.

Lähtö Vuosaaresta.

En ole varsinaisesti mennyt suorinta tietä. Jo Travemündessa jouduin palaamaan linja-autovarikolle hakemaan bussiin unohtuneen lukulaitteen. Matkalla näin kuitenkin niin hienon vanhan majakan, että kannatti. Prahassa lumouduin Muchasta ja Dvořákista. Linzissä oli erinomainen vesi- ja pakolaisuusteemojen ympärille rakennettu nykytaiteen näyttely. Salzburgista löytyi pala lääketieteen historiaa: Paracelsuksen hauta.

Pyhän Vituksen katedraali.

Näkymä Kapuzinerbergiltä.

Münchenissa oli todettava, että käytettävissä olevat matkapäivät alkoivat käydä vähiin. Onneksi linnuntietä lyhin reitti on myös maisemallisesti varsin kiva – tämä teksti on kirjoitettu junassa Sveitsin Alpeilla ja julkaistu Avignonissa.

Pitkät junamatkat vaativat pitkiä kirjoja. Ensimmäinen kuva matkalta Venäjän halki vuonna 2013. Mainittakoon, että jälkimmäinen teos on huomattavasti parempi.

© 2019 Topi Turunen

Theme by Anders NorénUp ↑