Jani Kaaro kirjoitti hiljattain Rapportissa kausi-influenssarokotteiden tehosta ja siitä, kuinka tiedeyhteisön viestit saattavat vaikuttaa ristiriitaisilta. Ingressiin nostettu johtopäätös on, ettei tarkempi tutustuminen alan tutkimuksiin ”välttämättä auta päätöksenteossa yhtään, vaan pistää pään vielä enemmän pyörälle”.

Olen työskennellyt viime kuukaudet pelkästään influenssarokotteiden tehotutkimusten parissa ja vahvistan, ettei kokonaiskuvan muodostaminen ole helppoa. Kaaro on kokeneena tiedetoimittajana lukenut lähteitä melko monipuolisesti, mutta en ole kaikista päätelmistä samaa mieltä. Kun yksittäiset tiedonjyvät laittaa kontekstiin, niissä on enemmän järkeä kuin ensisilmäyksellä saattaa vaikuttaa.

Miksi eri tutkimukset esittävät erilaisia tuloksia?

Yksi syy on toki se, että kausi-influenssarokotteen teho vaihtelee vuosittain ja jopa saman influenssakauden aikana. Virus muuntuu jatkuvasti ja on siksi rokotekehittäjille ”liikkuva maali”. Asiaa ei helpota, että rokotteen valmistaminen kestää nykymenetelmillä melkein puoli vuotta – sen koostumus täytyy siis lyödä lukkoon hyvissä ajoin ennen influenssakautta senhetkisen tiedon perusteella, mikä antaa virukselle etumatkaa.

On kuitenkin myös syitä, jotka liittyvät tutkimuksen tekotapaan, tutkittavaan ryhmään ja erityisesti siihen, minkä tapahtuman ehkäisemisessä rokotteen tehoa arvioidaan.

Paras todiste influenssasta on positiivinen laboratoriokoe. Artikkelissa mainittu Cochrane-katsaus hyväksyy kuitenkin myös tutkimuksia, jossa tutkitaan laboratoriovarmennetun influenssan sijaan influenssankaltaista tautia (influenza-like illness, ILI). Tämä ryhmä sisältää paitsi todelliset influenssat, myös muita flunssia, joilta rokote ei suojaa, mikä vaikeuttaa tulosten vertailua. Eräässäkin kontrolloidussa tutkimuksessa rokotteen teho influenssaa vastaan oli peräti 89% mutta ILIä vastaan vain 33%.

Tehosta puhuttaessa on siis väliä, tarkoitetaanko influenssan, epämääräisten hengitystieoireiden tai jonkin muun ehkäisemistä. Tutkittavan tapahtuman yleisyys vaikuttaa rokotteen tehoa kuvaavaan NNV-lukuun (number needed to vaccinate) aivan oleellisesti.

Artikkelissa huomioitu ruotsalaistutkimus kertoo, että raskaana olevia naisia tarvitsee rokottaa suuri joukko (NNV = 1900), jotta vältetään yksi sairaalahoito. Kuten Kaarokin toteaa, luku on korkea juuri siksi, että terveiden nuorten naisten sairaalaan joutuminen on harvinainen tapahtuma. Se ei tarkoita, etteikö rokote ehkäisisi raskaana olevien influenssatartuntoja: rokote suojaa sekä äitiä että syntyvää lasta, ja raskaana oleville rokotetta suosittelevatkin käytännössä kaikki asiantuntijatahot aina maailman terveysjärjestö WHO:sta lähtien.

Kiinnostava vastaesimerkki tulee sydän- ja verisuonitautien maailmasta. Sydänkohtauksen kertaalleen sairastaneilla on suuri riski saada myöhemmin uusi sydäntapahtuma, ja influenssan kaltainen raju infektio voi tunnetusti toimia sen laukaisijana. Vuonna 2013 julkaistu meta-analyysi osoitti, että sydänsairauksien riskissä olevia ihmisiä rokottamalla oli mahdollista estää sydänkohtauksia (NNV = 58). Hyöty oli suurin sydäntapahtuman hiljattain sairastaneilla, joita tarvitsi rokottaa vain kourallinen (NNV = 8), jotta estettiin yksi uusi kohtaus! Tämä alleviivaa sekä riskiryhmien rokottamisen tärkeyttä että sitä, kuinka tärkeää tutkimustuloksia tulkitessa on kysyä, mitä kulloinkin oikeastaan tutkittiin.

Havainnoivat vs. kontrolloidut tutkimukset

Rapportin artikkeli esittää rokotteiden tehon arvioinnissa käytettävät havainnoivat tutkimukset epäluotettavina ja rokotteiden tehoa liioittelevina ja ehdottaa tilalle enemmän kontrolloituja tutkimuksia (randomized controlled trial, RCT). Todellisuudessa kummallakin tutkimustyypillä on vahvuutensa ja heikkoutensa.

On totta, että havainnoivissa tutkimuksissa on suurempi tilastollisen harhan mahdollisuus. Sekoittavat tekijät voivat hivuttaa teholukemia kumpaan suuntaan tahansa. Tämä voidaan kuitenkin ottaa analyyseissä huomioon, ja hyvin laaditut havainnoivat tutkimukset eivät NEJM:n katsauksen mukaan liioittele intervention tehoa verrattuna RCT:iin. Jos silmäilee WHO:n pitkää listaa rekisteröidyistä influenssarokotetutkimuksista, ei sieltäkään hyppää silmään erityistä eroa havainnoivien ja kontrolloitujen tutkimusten välillä.

Havainnoivien tutkimusten käyttöä puoltaa muutama vahva seikka. Siinä, missä RCT:t kertovat rokotteen tehosta tutkijoiden tarkasti määrittämissä ihanneolosuhteissa, havainnoivat tutkimukset kertovat tehosta reaalimaailmassa: niissä oloissa ja niillä ihmisillä, jotka rokotetta todellisuudessa käyttävät. Kun RCT:t joutuvat rajoittumaan pienehköön joukkoon rekrytoituja koehenkilöitä, havainnoivat tutkimukset voivat hyödyntää laajoja olemassaolevia aineistoja kuten terveysrekistereitä, mikä mahdollistaa kattavamman analyysin.

Usein kontrolloitua tutkimusta ei yksinkertaisesti voida tehdä eettisistä syistä. Pelkästään tutkimuksen nimissä ei ole inhimillistä jättää esimerkiksi rokotteeseen oikeutettua iäkästä henkilöä ilman rokotetta.

Influenssarokotteen teho verrattuna muihin rokotuksiin

Kaaro noteeraa vähäisen keskustelun siitä, ”miten puutteellisen suojan influenssarokote antaa verrattuna melkein mihin tahansa muuhun rokotteeseen”.

Tämä on totta – ja samalla aika epäolennaista. Voidaan toki tehdä vertailu: MPR-rokote estää tuhkarokon n. 97 %:ssa tapauksista, ja rokotesarja tarvitsee ottaa vain kerran. Influenssarokote estää hyvänäkin vuonna 50–80% tapauksista, ja uusi täytyy ottaa vuosittain. On selvää, ettei influenssarokote ole tässä mielessä yhtä hyvä kuin MPR-rokote.

Mutta rokotetta ei kannata arvioida sen mukaan, miten se pärjää suhteessa muita tauteja vastaan suunnattuihin rokotteisiin. Olennaisempaa on kysyä: Onko siitä influenssan ehkäisyssä enemmän hyötyä kuin haittaa? Onko olemassa parempia vaihtoehtoja? Toimiiko se riittävän hyvin?

Mitä jää käteen?

Jos kausi-influenssarokotteiden tehoarviot vaikuttavat kummallisen kirjavilta, siihen on luonnollinen selitys. Viruksen ja rokotteen välinen suhde on monimutkaista biologiaa, joka elää jatkuvasti. Lisäksi tutkimuksista saadut luvut tulee suhteuttaa siihen, ketä, mitä ja miten tutkittiin.

Influenssarokotteen suojatehoa tulevalla kaudella ei voida tarkasti ennustaa, eikä kaikkia tehoon vaikuttavia seikkoja vielä tunneta kunnolla. Rokotussuositukset eivät silti perustu pelkkään arvailuun tai kilpaileviin dogmeihin vaan alati karttuvaan tutkimustietoon ja edellisten vuosien kokemuksiin. Maailmalla on tällä hetkellä paljon vilpitöntä yritystä arvioida influenssarokotteiden tehoa mahdollisimman tarkasti, ja sellaisiin ideologisiin koulukuntaeroihin kuin The Atlantic -lehden vuoden 2009 artikkelissa (jonka Kaarokin lienee lukenut) en ole omassa työssäni törmännyt.

Monimutkaisia asioita käsitellessä hyödyttää ottaa askel taaksepäin ja katsoa kokonaiskuvaa. Influenssa on ikävä, joskus jopa hengenvaarallinen tauti, ja rokote on kaikista puutteistaankin huolimatta paras saatavilla oleva suoja sitä vastaan. Sen teho on parhaimmillaan hyvä, joskus vaatimaton mutta usein kuitenkin vähintään kohtalainen – ja haitat joka tapauksessa minimaaliset. Tämä tekee siitä käyttökelpoisen ja suositeltavan ainakin niille ihmisille, joiden omaa tai läheisten terveyttä influenssa erityisesti uhkaa.