Kirjeenvaihtajanne oli tällä viikolla WHO:n pakolaisterveyden kesäkoulussa Çeşmessä, Turkissa. Kerron tapahtuman kuulumisia kahdessa kirjoituksessa: tämä ensimmäinen keskittyy maahanmuuttajien terveystarpeisiin ja -palveluihin, seuraava mm. Turkin pakolaistilanteeseen.

Tapahtumien polttopisteeseen

From emergency response to long-term inclusion policies -kesäkoulun järjesti Maailman terveysjärjestön Euroopan alue yhdessä Turkin terveysministeriön, IOM:n ja EPHAn kanssa. Paikka: Çeşmen kaupunki Turkin länsirannikolla.

Kokouspaikalle saapuminen antoi viitteitä isäntämaan kehityksestä viime vuosina. Turkin liput liehuivat kaikkialla, ja katukuvassa Kemal Atatürkin ikonisten valokuvien rinnalle vaikutti olevan nousemassa myös Erdoğan. Paikallisen järjestäjän avajaispuheessa ylistettiin kolmen vuoden takaisen vallankaappausyrityksen ”marttyyreja” kiusallisen nationalistisella paatoksella. Wikipedia aukesi vasta VPN-yhteyden välityksellä.

Kapean salmen takana siintää Chiosin saari: Kreikka.

Paikka oli silti koulutukselle täydellinen. Turkki sijaitsee Euroopan, Lähi-Idän ja Aasian risteyskohdassa. Anatolian rannikko on ollut keskeisiä etappeja Kreikkaan pyrkivien pakolaisten reitillä ja turkoosina väikkyvä Egeanmeri joidenkin heistä hauta. Syyrian kriisin aikana Turkki on ottanut vastaan huomattavan paljon ihmisiä, ja Euroopan unionin kanssa tehtyjen sopimusten ja mittavan rahallisen tuen myötä maa pitää painovoimakentässään pakolaisia, joista moni suuntaisi muuten Eurooppaan. Maassa on maailman suurin pakolaisväestö.

Terveys on politiikkaa

Pakolaisuus ja laajemmin maahanmuutto ovat – tietenkin – heterogeenisiä ilmiöitä. Maasta toiseen muutetaan jonkin perässä tai jotain pakoon, luvatta ja luvan kanssa. Koulutuksen esityksissä käsiteltiin vuoroin turvapaikanhakijoita, vuoroin paperittomia, siirtotyöläisiä ja Turkin väliaikaista suojelua nauttivia syyrialaisia.

Kohdemaan kulttuuri ja taloudellis-poliittinen tilanne vaikuttavat siihen, miten muuttoliike koetaan. OECD:n tutkimusten mukaan maahanmuuton uskotaan vaikuttavan positiivisesti talouteen sitä enemmän, mitä enemmän maassa ennestään on maahanmuuttajia ja toisaalta mitä pienempi työttömyysprosentti on. Koulutetuista ja varakkaista tulijoista suorastaan kilpaillaan: toisia siedetään, koska heitä tarvitaan paikkaamaan hiipuvaa väestönkasvua ja tekemään tekemättömiä töitä. OECD on analysoinut myös integraatiopolitiikan onnistumisia ja epäonnistumisia, ja järjestön edustaja Anna Piccinni puhui erityisesti tarpeesta johdonmukaistaa paikallis- ja kansallisen tahon toimintaa.

Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden terveyteen vaikuttavat pitkälti muut asiat kuin terveyspalvelut tai suoraan terveyteen liittyvä toimintapolitiikka. ”Health in all policies” -näkökulmaan palattiin viikon aikana yhä uudestaan.

Tukholman yliopiston Andrea Dunlavy oli toiminut tutkijana meta-analyysissa, jonka mukaan jyrkkä maahantulopolitiikka ja tulokkaat poissulkeva tai assimilaatiota vaativa kulttuuri olivat yhteydessä huonompaan mielenterveyteen. Toisaalta maahanmuuttajat ovat tulotilanteessa keskimäärin varsin terveitä. Maahan pääsy on vaatinut resursseja, nokkeluutta ja päämäärätietoisuutta; tulijoilla on inhimillistä pääomaa, ja oikein toteutettuna maahanmuutto voi piristää talouskasvua. Kotoutumiseen panostamista ei tulisi nähdä kuluna vaan investointina.

MIPEX-indeksi vertailee maahanmuuttopolitiikkaa EU:ssa ja muutamissa muissa länsimaissa. Terveyspalveluiden saatavuus vaihtelee yllättävän paljon. Euroopan maista vain kourallinen antaa turvapaikanhakijoille samat palvelut kuin kansalaisilleen, ja paperittomien palveluita tarjoavia maita on vielä vähemmän; tämä siitäkin huolimatta, että kattavaa hoitoa pidetään yleisesti kustannuksia säästävänä. Monia kroonisia sairauksia kuten astmaa kannattaa hoitaa vähäoireisessa vaiheessa eikä vasta sitten, kun ne johtavat sairaalareissuun. Oma lukunsa on, että muutama maa velvoittaa terveydenhuollon ammattilaisia raportoimaan paperittomista viranomaisille, mikä on ongelmallista hyvän hoidon ja potilassuhteen luottamuksellisuuden kannalta.

Plenarysessioiden aikataulu ei aina pitänyt keskustelujen pitkittyessä.

Tulijoiden tarpeet tärkeä ymmärtää

Maahanmuuttajat ovat tulotilanteessa keskimäärin kantaväestöä terveempiä, kun mittarina käytetään kokonaiskuolleisuutta, kertoi University College Londonin Rachel Burns (meta-analyysi). Ainoat kuolinsyyt, joita ulkomaalaistaustaisilla on enemmän, liittyvät infektioihin ja ulkoisiin tekijöihin kuten väkivallan uhriksi joutumiseen. Infektiokuolleisuus liittynee sekä lähtömaasta periytyviin tauteihin että esteisiin palveluiden hakeutumiseen kohdemaassa. Burns muistutti, että maahanmuuttajat ovat infektioriski lähinnä itselleen eikä tutkimuksissa ole havaittu merkittävää kohdeväestöön kohdistuvaa infektioriskiä.

IOM:n Dominik Zenner puhui maahanmuuttajille suunnatuista terveyspalveluista. Jotta terveyttä voidaan edistää, palveluita täytyy ylipäätään olla, niihin täytyy päästä ja niiden täytyy olla käyttäjän kannalta hyväksyttäviä ja laadukkaita. Käytännössä toimivat palvelut ovat myös taloudellisesti kestävällä pohjalla, kulttuurisesti ja kielellisesti sopivia ja niitä toteuttavat sellaiset terveydenhuollon ammattilaiset, jotka ymmärtävät maahanmuuttoon liittyvien terveyskysymysten päälle. Antonio Chiarenza Reggio Emilian maakunnasta Italiasta korosti kuitenkin, että yksittäisten työntekijöiden koulutus ei riitä, vaan myös organisaatiotasolla tulee huomioida maahantulijoiden tarpeet ja suunnata niihin riittävästi resursseja.

Samoja ajatuksia kuultiin tanskalaisprofessori Morten Sodemannin esityksessä. Tanskassa ajatuksena on ollut, ettei ”maahanmuuttajalääketiede” saa olla vain muutamien spesialistien pelikenttä, vaan kaikkien ammattilaisten tulisi tuntea perusteet. Lääketieteen opiskelijoiden koulutusohjelmaan asiaa ulkomaalaistaustaisten kohtaamisesta on sisällytetty muiden opintojen lomaan ja loppuvaiheen OSCE-kokeeseen. Myös yleislääketieteen, gynekologian ja terveydenhuollon erikoistumisohjelmiin sekä sairaanhoitajien, psykologien ja kansanterveyden maisteriopiskelijoiden koulutukseen maahanmuuttaja-aiheita on lisätty ainakin valinnaisina opintoina. Kun kysyin Sodemannilta parasta aikaa altistaa opiskelijat maahanmuuttoteemoille, hän suositteli aloittamaan varhain mutta erityisesti kolmatta vuosikurssia: ”the devil is in the third year”, kuten amerikkalainen tutkimus on aiemmin todennut. Myös aiheen lisääminen tenttialueeseen voi tehdä ihmeitä, hän jatkoi pilke silmäkulmassa.

Tulkit ovat keskeinen osa ulkomaalaistaustaisten kanssa tehtävää työtä, ja perinteisesti heidän tehtävänsä on ollut olla mahdollisimman neutraali kääntäjä, joka ei puutu vastaanoton kulkuun. Kokeneiden tulkkien haastattelu oli kuitenkin paljastanut yllättävää hiljaista tietoa: näkeehän jokainen tulkki uransa aikana varmasti paljon huonoakin kommunikaatiota. Muutamissa puheenvuoroissa käsiteltiin ammattikuntaa nimeltä intercultural mediators, jonka uskon kääntyvän kulttuuritulkeiksi. Belgian kansanterveysviranomaista edustava Isabelle Coune esitti, ettei pelkkä kielen tulkkaaminen aina riitä, koska kielimuurin lisäksi ammattilaisen ja potilaan välillä voidaan joutua ratkomaan kulttuuriin ja etniseen taustaan liittyviä käsityksiä, esimerkiksi jos heidän käsityksensä vaivan syystä poikkeavat paljon. Parhaimmillaan kulttuuritulkin läsnäolo oli mahdollistanut esimerkiksi potilaalle aiemmin mahdottoman gastroskopian suorittamisen.

Kirjoitus jatkuu osassa (2).